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服务

内容

（一）DIP付费宣传培训服务

采取多种形式开展行业政策的宣传工作，积极调动各方推进支付方式改革工作的积极性；针对DIP付费业务的开展，采取多种渠道对专家团队、医保经办、医院团队进行培训。主要包括DIP付费业务培训、宣传在内的两类服务。

1.DIP付费业务宣传服务

协助开展医院的申报、评选工作，配合组织宣传培训，协助宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。

将会采取多种形式开展行业政策的宣传工作，积极调动各方推进支付方式改革工作的积极性。基于地市的DIP实施内容，在不同阶段进行经验总结，加大宣传和影响力度，及时宣布支付方式改革进程和成效，向社会公开医保相关政策以及惠民、利民措施，争取社会各层面的理解和搭理支持，同时也需要向医疗机构、医生宣传和推广，发挥医务人员积极性，为DIP支付改革夯实基础。

包含但不限于：

（1）对外沟通、汇报材料；

（2）支付方式改革进展和成效宣传材料；

借鉴各地实施经验，协助采购人应对国家、省级等各项DIP相关汇报、交流等，以及本地市面向社会的改革宣传等工作

2.DIP 付费业务培训服务

针对DIP付费业务的开展，将会采取多种渠道对专家团队、医保经办、医院团队进行培训。培训DIP付费业务培训内容包含但不限于支付方式改革理论和政策，DIP业务培训、数据质量提升培训等。同时协助培养本地专家培训团队。

培训内容包含如下：

（1）DIP基础知识培训

（2）本地结算办法政策解读

（3）结算清单规范填写

（4）DIP支付方式改革核心要素培训

（5）支付方式改革下医疗机构应对措施

（6）医院运行分析讲解

可使采购人、医保经办及医疗机构等相关人员充分了解DIP改革相关业务知识，可快速适应DIP付费医保相关工作，提升医院医保结算清单等质量。同时，借鉴各地实施经验，不断优化培训方式与内容。

（二）政策调整及完善服务

协助调整及完善DIP付费支付政策，DIP配套政策是开展DIP改革工作的核心，依据丰富的项目经验协助医保局完善、优化各项政策，促进DIP付费工作顺利落地、开展。让数据分析赋能政策制定更合理。

包括但不限于根据国家、省DIP最新政策、地市实际情况，协助采购人调整及完善DIP相关政策；协助医保局组织专家组对调整的政策文件进行论证；协助完成本地医保局DIP政策文件汇编；本地政策培训相关材料的编制。

1.支付政策调整及完善服务

依据国家及省级DIP最新政策精神，紧密结合地市实际运行情况，协助采购人精准调整并细致完善DIP相关配套政策（包括但不限于《DIP付费实施办法》、《DIP付费经办规程》、《DIP结算办法》、《DIP监督考核办法》等）的修订调整。通过深入的政策解读、扎实的实地调研、详实的数据分析，确保政策调整既符合上级要求，又贴合地方实际，从而有效提升DIP付费机制的适应性和实效性。

2.协助组织专家组论证服务

协助采购人组建本地专家团队，包括医保、临床、医务、统计、信息、病案、财务等领域的专家工作组，参与制定DIP的实施政策、路径和规范，并对试运行情况进行评估，提出改进性意见和建议。

3.DIP政策文件汇编服务

协助完成本地医保局DIP政策文件汇编；完成本地政策培训相关材料的编制。结合本地实际情况，及时制定出相应付费解决方案。协助医保管理部门完成对各医疗机构的相关政策公示与传达工作。确保经办机构与医疗机构对支付政策的高度理解。

4.政策培训材料编制服务

提供本地政策培训相关材料编制服务，确保内容精准提炼、结构优化清晰、形式多样实用。通过核心要点梳理、背景深度解析、流程图示化、实操案例分析、问题分类解答，全面提升培训材料的时效性和易用性，助力本地DIP政策的高效落地与实施。

（三）DIP核心管理服务

包括但不限于DIP数据管理服务，病种目录管理服务，总额预算管理服务，支付结算服务（包括月度结算、开展特病单议、协助开展考核评价、协助开展病例抽查、年度清算服务、年度清算大会），省平台系统政策配置服务等。

1.DIP数据管理服务

依据国家2.0技术规范及最新病种目录库，推进病种升级工作。全面收集历史数据，用于构建本地化的DIP病种目录库及分值表；严格进行数据清洗，筛选出高质量的有效历史数据，确保目录库和分值表的科学性与准确性，为病种升级提供坚实的数据支撑。主要包含以下服务内容：

（1）收集本地区住院历史相关数据，包括医保结算清单数据、医保结算数据、DIP入组及支付数据，对源数据进行归集、管理。

（2）根据DIP测算的需求对源数据进行清洗、质控。

（3）将清洗质控的结果反馈给医疗机构，医疗机构调整后再重新收集。与医疗机构之间形成有效的数据治理机制。

（4）收集历史数据用于建立本地DIP病种目录库、分值表；通过数据清洗，筛选有效历史数据，以保证目录库和分值表的科学性和准确性。

2.病种目录管理服务

本地目录完善，与国家2.0目录适配。将韶关目录与国家2.0目录进行对照适配，适配结果结合本地数据验算、核心专家组论证、机构系数及政策验证、征求意见等阶段，确保按国家要求对2025年病种目录库进行平稳升级。

DIP病种目录是DIP付费的核心中的核心，对目录的管理可以保证目录的科学性、准确性，以及DIP付费的准确性。并且目录库的合理可以减少医疗机构的申诉及抱怨。主要包含以下服务内容：

（1）根据国家DIP技术规范和2.0目录调整和优化本地主目录；

（2）按照技术规范建立辅助目录；

（3）建立特殊病种目录；

（4）病种目录管理应用；

（5）病种目录论证服务。

2.1调整和优化本地主目录

依据国家按病种分值（DIP）付费病种库2.0版分组标准，全面启动本地主目录的调整和优化工作。通过细致比对和分析，确保本地目录与国家2.0版分组标准高度契合，重点优化病种分类、分值设定和支付规则，提升目录的科学性和适用性。制定详细的实施计划和时间表，加快2.0版分组的落地进程，通过多渠道培训和宣传，提升医务人员和医保管理人员对新目录的认知和执行能力，确保新目录顺利实施，推动本地DIP付费改革高效推进。

同时随着DIP支付方式改革的开展，各定点医疗机构理解程度的不断深入，以及医疗技术的不断创新，这就要求DIP病种也应进行不断更新，不断向着精细化程度发展。

2.2建立辅助目录

辅助目录是建立在DIP病种目录基础之上反映疾病严重程度，用于实现DIP支付方式改革的精细化支付。随着DIP病种目录的不断调整及各年度病例的不断变化，要求辅助目录也应进行更精细化的管理。

2.3建立特殊病种目录

构建特殊病种目录，全面梳理和筛选本地区发病率高、治疗费用大、病情复杂的特殊病种。通过深入分析历史医疗数据和专家论证，明确纳入目录的病种标准，确保目录的科学性和实用性。同时，建立动态调整机制，根据临床实践和政策变化，定期更新和完善目录内容，确保其与实际需求保持高度一致。此外，加强与医疗机构的沟通协作，广泛征集意见和建议，确保目录的制定过程公开透明，提升目录的认可度和执行效力，为特殊病种的精准管理和医保支付提供有力支撑。

2.4病种目录管理应用

提供病种目录的日常维护与更新，确保其准确性和时效性。指导医疗机构正确应用目录，组织相关培训，提升医务人员应用能力，同时收集问题反馈，推动目录优化。监测分析目录使用情况，为政策调整和修订提供数据支持，确保病种管理的规范化和高效性。

2.5病种目录论证服务

协助医保局对调整后的病种目录及分值进行论证，包括拟定会议方案、论证数据准备、论证培训、专家论证、争议处理、结果汇总、汇报结果、质疑答复及论证分析总结等，提高与医院协商的效率，加快推进DIP支付方式改革的落实和调整。

3.总额预算管理服务

DIP付费的大前提是在“总额预算”机制下，做好总额预算是保障DIP付费的重要前提。确保医保基金不穿底。确保支付改革的安全性。

（1）协助医保确定医保基金预算总额；

（2）协助确定年度医保基金结算总额；

（3）应用预算结果。

3.1医保基金预算总额确定

协助医保管理部门科学合理地确定医保基金预算总额，通过收集和分析相关医疗数据、历史结算信息及政策变动情况，确保预算编制符合政策要求，满足实际需求。与医疗机构、财政部门等多方协调，参与预算方案的审核，提供专业意见，确保预算总额的合理性和可行性。

3.2年度医保基金结算总额确定

协助医保管理部门准确核算全年医保基金使用情况，编制年度结算总额方案。分析实际结算与预算之间的偏差，找出原因并提出改进措施。确保结算过程合规，撰写年度结算报告，总结结算情况，为下一年度预算编制提供重要参考。

3.3应用预算结果

将预算结果应用于医保基金管理和决策中，为政策制定和调整提供数据支持。利用预算结果进行医疗机构和医保服务的绩效评价，优化资源配置，提升服务质量和效率。定期公开预算执行情况，增强管理透明度，总结应用经验，提出改进建议，推动医保管理水平不断提升。

4.支付结算服务

支付结算是按DIP付费的重要经办工作，保证按DIP付费实际拨付金额的准确性、科学性。服务的重要内容就是年终清算的关键任务。

（1）DIP月度结算服务；

（2）DIP季度模拟支付服务；

（3）开展特例单议工作；

（4）协助开展考核评价工作；

（5）DIP年度清算服务；

（6）协助开展年度清算大会。

4.1月度结算服务

负责提供服务期内的DIP（按病种分值付费）月度结算服务，包括收集和审核医疗机构提交的月度结算数据，确保数据的准确性和完整性。通过系统化的结算流程，及时完成月度医保费用的核算和支付，保障医疗机构的正常运行和医保基金的合理使用。同时，对结算过程中发现的问题进行记录和分析，提出改进建议，优化结算流程。

4.2季度模拟支付服务

提供服务期内的DIP季度模拟支付服务，基于历史数据和当前政策，模拟预测季度内医保费用的支付情况。通过模拟支付，帮助医保管理部门和医疗机构提前预判资金需求，优化资金配置。同时，分析模拟支付结果与实际支付情况的差异，为政策调整和预算管理提供数据支持，确保医保基金的平稳运行。

4.3特例单议工作

为医保局开展特例单议工作提供数据支撑，针对特殊病例或复杂情况，进行单独审核和议价。协助医保局组织医疗机构临床科室、病案管理人员、医保管理人员等专业人员形成评审专家组，确保医保支付的合理性和公平性。同时，记录特例单议的过程和结果，形成案例库，为后续类似情况的处理提供参考，提升医保管理的科学性和透明度。

4.4考核评价工作

协助开展对医疗机构和医保服务的考核评价工作，以数据作为考核评价基础，定期对医疗机构的医疗服务质量、医保基金使用情况等进行全面评估。通过考核评价，发现存在的问题，提出改进建议，促进医疗机构提升服务水平和医保基金使用的规范性。同时，汇总和分析考核评价结果，为医保政策的制定和调整提供依据。

4.5年度清算服务

提供2025年的DIP年度清算服务，负责对全年医保费用进行汇总和清算，确保年度结算的准确性和完整性。通过对全年数据的全面审核和分析，发现和纠正结算中的偏差，确保医保基金的安全和合理使用。同时，编制年度清算报告，总结年度医保基金使用情况，为下一年度的预算编制和政策调整提供数据支持。

同时，在韶关医保开展2024年度清算工作时，提供辅助支持工作，协助医保处理2024年的清算结算数据。

4.6年度清算大会

协助组织年度清算大会。邀请医保管理部门、医疗机构代表和相关专家参会，总结年度医保基金使用情况，分析存在的问题，提出改进建议。通过大会的平台，促进各方沟通交流，增强医保管理的透明度和公信力。

5.省平台配套服务

响应省级对省统一DIP平台使用的相关要求，基于服务测算成果，实现省平台DIP功能模块的配置与使用。

（1）在国家DIP/DRG功能模块中完成DIP相关住院数据上传、质控、方案参数配置、分组、拨付等全流程服务；

（2）将DIP付费结果与国家DIP/DRG功能模块计算出来的结果进行比对分析并出具分析报告，确保平稳过渡。

（3）定期梳理本地DIP付费的功能需求，对无法在国家DIP/DRG功能模块中实现的功能，形成本地需求表，由医保局反馈给省医保局，不断优化本地服务。

（四）沟通协商服务

协助医保局培养本地专家团队，包括医保、临床、医务、统计、信息、病案、财务等领域的专家，确保DIP付费工作开展的专业性。参与制定本地DIP的实施政策、路径和规范，并对运行情况进行评估，提出改进性意见和建议。

可帮助本地建设、培养自己的DIP专家队伍，确保后续DIP付费工作开展的专业性。让医疗机构委派相关人员组建专家组可以有效的利用当地专家资源，赋能支付方式改革。同时，借鉴各地实施经验，不断优化团队建设。

（五）其他支撑服务

咨询工作，按季度提供分析报告/评估方案，合同期内安排1名熟悉业务的工程师常驻本地开展工作，包括但不限于论证会时，增加相关专业人员协助工作。

1.咨询工作

为本地区经办部门、医疗机构日常提出的问题进行解答，解决改革期间医疗机构的各种不懂、不会、存疑、不明等问题。

2.分析报告/评估方案

完成下一年度的DIP疾病病种分值表及基金结算调整工作、对DIP改革运行重要指标统计并分析，提出对应解决办法。通过对改革进行运行评价分析，建立动态调整机制，不断完善优化改革内容，确保改革工作平稳运行。

（※法定代表人（或非法人组织负责人）身份证正、反面复印件※）

（※授权委托人身份证正、反面复印件※）